Tecnología 25/12/2019

Rubén Torres: “Hay que priorizar las tecnologías médicas a partir del análisis del costo y la utilidad”

Por José Crettaz

El médico se refirió en #TMTconversaciones a la calidad de los servicios de salud en el país y la necesidad de incorporar una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias

Rubén Torres es rector de la Universidad ISALUD. Es médico especialista en cirugía infantil y magíster en Sistemas de Salud y Seguridad Social y en Dirección y Gestión de Sistemas de Seguridad Social. También es especialista en Planificación y Gestión de Políticas Sociales y Máster en Sociología.

Torres se desempeñó como gerente del Área de Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria en la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en Washington, y representante de la OPS en Chile.

En #TMTConversaciones habló de la inversión en la atención de la salud en la Argentina, la innovación tecnológica en la medicina y los niveles de eficiencia de los servicios en el área.

¿Se invierte lo suficiente en la atención de la salud en la Argentina?

-Sí. Si la comparamos con el resto de América Latina, Argentina es uno de los países que más invierte en salud. Otra cuestión es si eso está bien invertido o no.

¿Cuál es ese análisis, podría ser más eficiente? ¿Cómo se mide eso?

-A través de las cuentas nacionales de salud. En América Latina se gasta aproximadamente entre el 4% y el 6% del producto bruto. Argentina está muy por encima de eso, está cerca del 10% del PBI. Eso habla de que evidentemente la inversión es importante en Argentina, el problema es cómo se ha compuesto. Habitualmente hay dos componentes. Uno estrictamente público que viene de las arcas del Estado. Otro es la inversión privada que tiene, a su vez, dos componentes: el dinero que sale directamente del bolsillo de los ciudadanos y el que se invierte en el pago de seguros privados de salud.

“En América Latina se gasta aproximadamente entre el 4% y el 6% del producto bruto. Argentina está muy por encima de eso, está cerca del 10% del PBI”

Comparando la cantidad de la inversión entre Argentina y América Latina vemos que es mayor en Argentina ¿La calidad de los servicios que se prestan también se puede comparar?

-Si lo medimos en términos de lo que sería eficiencia, que estaría dado por indicadores como la tasa de mortalidad infantil, expectativa de vida y demás, Argentina está muy por debajo de los niveles de eficiencia frente a otros países que gastan mucho menos. Incluso nuestros vecinos, Uruguay y Chile, invierten menos de salud que nosotros y los resultados, en estos indicadores, son mejores que los nuestros.

¿La tendencia en los últimos años muestra una mejora o deberíamos preocuparnos porque estamos igual o peor?

-No, justamente el problema es la preocupación. En 1950, Argentina era el segundo país de América con la mejor tasa de mortalidad infantil, después de Uruguay. Hoy Argentina está en el séptimo lugar en ese indicador y muchos de los países que estaban muy por detrás de nosotros, por ejemplo Chile, hoy son de los mejores de América. Eso habla de un amesetamiento de esta situación en la Argentina.

¿Qué hay que hacer para salir de esa meseta?

-Necesitaríamos varios programas para contestar eso.

Hay problemas de financiamiento, Argentina gasta mucho dinero en salud. Mucho de ese componente de gasto en salud sale directamente de los bolsillos de la gente. Los países que funcionan mejor en salud presentan habitualmente una inversión pública mucho más importante que la inversión privada. Esa sería una primera línea general pero, más allá del financiamiento, hay problemas en el modelo de gestión y en el modelo de atención.

Desde hace muchos años los organismos internacionales recomiendan la adopción de la atención primaria de la salud como eje del sistema, en ese aspecto no hemos avanzado demasiado. Argentina sigue siendo un país en el cual el hospital sigue siendo el centro de atención del sistema.

En temas de modelo de gestión hemos avanzado un montón en el campo de la medicina, pero cuando uno observa la gestión hospitalaria ve que está detenida en los años 40 o 50 porque no ha tenido avances muy importantes.

Allí hay algunas líneas de lo que debería suceder, podríamos hablar de muchas cosas como la fragmentación que tiene el sistema. Nosotros tenemos 300 obras sociales nacionales, tenemos 24 obras sociales provinciales, tenemos nuestra salud a cargo de cada una de las 24 jurisdicciones. Hay varios temas para mejorar el sistema.

“En temas de modelo de gestión hemos avanzado un montón en el campo de la medicina, pero cuando uno observa la gestión hospitalaria ve que está detenida en los años 40 o 50 porque no ha tenido avances muy importantes”

En este contexto la tecnología está cada vez más presente con nuevos sistemas que van apareciendo ¿Cuál es el grado de adopción? ¿Cómo se cruza con la cuestión financiera y de gestión?

-El tema de la innovación tecnológica creo que es el desafío más importante y no sólo para los países como los nuestros, sino para el conjunto de los países.

En general el patrón que se adopta es tener agencias de evaluación de tecnología que hagan una priorización, en función del costo económico y de utilidad, de cuáles son aquellos elementos de tecnología que se deben incorporar.

Argentina lamentablemente no tiene esa herramienta todavía y creo que ese debe ser uno de los caminos que debemos pensar.

¿Hoy cómo se resuelve la adopción de tecnología?

-Hoy se resuelve en los ámbitos judiciales. Múltiples veces los jueces pasan a ser los decisores de la política sanitaria mucho más que el propio estado

Esto significa que una persona con un determinado problema de salud que conoce la existencia de una tecnología, que tal vez no está disponible en el país, va al juez para decirle que eso lo curaría

-Exacto. Puede ser que el seguro no lo cubra, ya sea social o privado, y reclame ante el juez la cobertura, pero esto está desprovisto de equidad. Quienes tienen acceso a la justicia son generalmente los más ilustrados, los que tienen mayores medios económicos y eso hace que aumente la inequidad del sistema en Argentina.

Y además, ¿el juez a quien se recurre para decidir cúal tecnología sí o no tiene los elementos para decidir correctamente?

-Hoy lamentablemente los peritos no son todos los expertos, muy pocos lo son, en el tema de evaluación de tecnología. No hay un organismo al cual recurrir que asesore al juez en el real valor de esta tecnología.

“Quienes tienen acceso a la justicia son generalmente los más ilustrados, los que tienen mayores medios económicos y eso hace que aumente la inequidad del sistema en Argentina”

¿Por qué no hay una agencia de evaluación de tecnología? ¿Es un problema de falta de consenso político, no está el tema sobre la mesa o no se lo advierte como problema?

-Esta es una situación bastante generalizada en toda América Latina. Los países europeos desde hace muchos años tienen una agencia de evaluación de tecnología. En 2010 la Organización Panamericana de la Salud instó a los países miembros a generar a una agencia de evaluación de tecnología y en la Argentina, recién hace unos dos años atrás, se presentó un proyecto para la creación de una que deambuló por la Cámara de Senadores sin lograr aprobación de la comisión.

Recientemente se ha presentado un nuevo proyecto que está en tratamiento en comisión, creo que pronto vamos a tener esa agencia.

¿Eso tendría impacto sobre qué? ¿Sobre costos o eficiencia? ¿Cuál es el beneficio inmediato que tendría la agencia?

-Yo creo que el beneficio no va a ser inmediato. La adopción de tecnología es un tema en el cual, además, participa la sociedad con sus preferencias. Básicamente hay un tema cultural en la Argentina que se manifiesta no sólo en salud, sino en muchos otros ámbitos, muy vinculado a la anomia: todos parecemos tener derecho a todo.

De cualquier forma, la presencia de una agencia es clave porque en el proceso de adopción de tecnología hay dos etapas. La primera es la priorización que es similar a lo que hacemos cada uno de nosotros en nuestra casa cuando tenemos nuestro sueldo, qué cosas compramos y qué cosas no vamos a tener que comprar este mes. Una agencia de evaluación de un nivel técnico excelso es la forma más transparente y equitativa que existe. La otra etapa es que esta agencia le entregue al decisor político las condiciones de priorización y después, en función del contexto político, se determina si todos debemos pagar por esto o no.

Creo que en ese aspecto va a ser muy importante, pero no creo que el efecto sea inmediato.

“Básicamente hay un tema cultural en la Argentina que se manifiesta no sólo en salud, sino en muchos otros ámbitos, muy vinculado a la anomia: todos parecemos tener derecho a todo”

Si tuviésemos que clasificar la tecnología médica, ¿cuáles serían los tres o cuatro ámbitos generales donde las distintas innovaciones se van ubicando?

-La definición de la Organización Mundial de la Salud cuando habla de tecnología, habla de muchísimas cosas: de tecnología dura, aparatos de medios de diagnóstico, de problemas de gestión y habla también de medicamentos. Si lo traducimos en términos de impacto económico, hoy está dado por la aparición de nuevas drogas.

 -También aparecen nuevos jugadores en el ámbito de la salud

-Los dispositivos médicos y la tecnología dura tienen impacto, pero hoy los avances más fuertes están por el lado de la aparición de nuevas drogas.

Estamos avanzando a la posibilidad de que en un futuro, no muy lejano, una droga pueda ser customizada específicamente para una persona en función de su característica genética. Esto evidentemente eleva los costos de una forma desproporcionada.

¿Cuál es el lugar que puede tener un país como la Argentina en el desarrollo de esas innovaciones? ¿Es simple consciente consumidor o puede aportar en algunos ámbitos?

-Más allá de las limitaciones que impone la ley de patentes, Argentina afortunadamente está en una posición interesante. Primero porque tiene una industria nacional muy importante, tal vez la más importante de América Latina, y además porque tiene capacidad técnica como para producir medicamentos.

“Estamos avanzando a la posibilidad de que en un futuro, no muy lejano, una droga pueda ser customizada específicamente para una persona en función de su característica genética”

¿Está saldada la discusión sobre cómo debe manejarse el derecho de propiedad intelectual en un ámbito tan específico como el de la salud?

-No, desafortunadamente no está saldada. Este es uno de los principales desafíos que los líderes políticos en todo el mundo van a tener en los próximos años. Está claro que el costo de investigación de nuevas drogas es elevado y según la apreciación, por lo menos de la industria farmacéutica internacional, esto es lo que impacta en el costo final de muchos de los medicamentos.

La discusión ya está liberada y la Organización Mundial de la Salud incluso ha propuesto como una salida alternativa tratar de desconectar el costo de investigación del costo de producción a través de distintos mecanismos, en la cual los estados deberán participar o intervenir en ese proceso de investigación para disminuir el costo final y hacerlo accesible para todo el mundo.

¿Cómo está la Argentina con respecto a la investigación?

-Argentina ha tenido alguna mejora importante en términos de investigación en los últimos años, pero a pesar de eso la inversión global en investigación en el marco de lo que invierten los países de la región todavía sigue siendo escaso. Hemos avanzado algunos pasos, pero creo que tenemos que seguir insistiendo en ese camino.

“La Organización Mundial de la Salud incluso ha propuesto como una salida alternativa tratar de desconectar el costo de investigación del costo de producción a través de distintos mecanismos”

¿Quién invierte más el sector público o el sector privado?

-El sector público ha hecho una inversión importante sin lugar a dudas, pero también hay una inversión muy importante del sector privado. En el campo, por ejemplo, de la síntesis de medicamentos biológicos hay una inversión privada muy importante en la Argentina.

¿Hay espacio en estos ámbitos para iniciativas nuevas, para emprendedores o sigue siendo un campo exclusivo de grandes jugadores con gran capacidad económica-financiera?

-El de los medicamentos es básicamente un campo en el cual los niveles de inversión son muy elevados, no sólo aquí sino en todo el mundo. Por lo tanto, creo que está bastante limitado por situaciones económicas.

Argentina tiene un capital humano importante que lamentablemente, en algunos casos, hemos perdido parcialmente por la migración y creo que habría que hacer los esfuerzos necesarios para retener ese talento.

-¿Esos esfuerzos pasan sólo por cuestiones salariales, de recompensa del trabajo, o por generar ámbitos como por ejemplo laboratorios?

-Creo que es una combinación de ambas cosas. El financiamiento y las condiciones de investigación son claves. En esto el Estado tiene un papel importante. Además, la relación del Estado con los privados en un marco de regulación adecuado, como la liberación de impuestos o facilitación de esta situación, es un tema en el cual debemos trabajar fuertemente.

Hay un gran capítulo en general en la Argentina, pero creo que en el ámbito de la salud tiene una incidencia particular, que es el de los recursos humanos. ¿Cuál es el panorama?

-Hay un panorama realmente peculiar. Por ejemplo, Argentina está entre los tres países de América Latina con mayor número de médicos por habitante junto con Cuba y Uruguay. Somos un país con abundante cantidad de médicos, sin embargo es llamativo que uno muchas veces se encuentra con la dificultad para encontrar médicos en algunos sectores o regiones. Esto habla de la ausencia de políticas de recursos humanos que tiene que ver con la distribución de ese recurso humano y la creación de los incentivos necesarios, para que ese recurso humano se establezca más allá de las grandes urbes, y también en la formación del recurso humano: qué tipo de médicos necesitamos.

Argentina no necesita muchos más médicos, Argentina debe preguntarse qué tipo de médicos necesita. Esta es una tarea la cual las universidades como generadoras de recursos humanos y el estado tienen que trabajar activamente.

Otro tema de desequilibrio muy importante en la Argentina, en el ámbito de la salud, es la relación entre médicos y enfermeros.

“Somos un país con abundante cantidad de médicos, sin embargo es llamativo que uno muchas veces se encuentra con la dificultad para encontrar médicos en algunos sectores o regiones”

¿Eso es particular de la Argentina?

-No, es un fenómeno de toda América Latina.

Argentina en los últimos años está avanzando en forma interesante. Nuestra universidad tiene una participación muy importante en la formación del recurso humano de enfermería, pero de cualquier forma los esfuerzos todavía no son suficientes.

La enfermería todavía no ha adquirido, en la Argentina, las características de participación en el sector que debiera tener como en otros países.

Y, además, es una función especialmente importante sobre todo desde la perspectiva del paciente

-El médico posiblemente esté unos minutos por día con el paciente, la enfermera está prácticamente las 24 horas acompañándolo durante el tiempo de internación. Esto habla básicamente de la necesidad de que juegue un rol importante.

¿Hemos mejorado la percepción social de la profesión de la enfermería?

-No ha mejorado todavía, es decir, en el imaginario social una familia espera que la vocación de su hijo sea médico. La enfermería todavía sigue siendo un lugar menos destacado en esa percepción, pero creo que en los últimos años ha mejorado y eso se traduce en el crecimiento de la matriculación de la carrera de enfermería.

“La enfermería todavía sigue siendo un lugar menos destacado en esa percepción, pero creo que en los últimos años ha mejorado y eso se traduce en el crecimiento de la matriculación de la carrera de enfermería”

¿Qué pasa con las especialidades en materia de recursos humanos en salud?

-Allí hay uno de los problemas más serios. Es muy conocido por todos el tema de la falta de disponibilidad de médicos anestesiólogos, pero también hay otras áreas críticas como son las terapias intensivas o las terapias intensivas neonatales que requieren un esfuerzo y una dedicación muy importante.

Ahí se mezclan una serie de factores. Por un lado es la feminización que ha sufrido la carrera médica. Cuando yo cursé mi carrera la proporción era 80 varones por 20 mujeres. Hoy eso se ha invertido y las condiciones de trabajo que se plantean para guardias de 24 horas, de muchísima actividad con mucha dedicación, hacen que muchas veces las mujeres no elijan estas especialidades.

Por la competencia con la vida familiar

-Y hay que hacer un gran trabajo en las condiciones de trabajo, además de la formación del recurso humano.

Hay cosas que son bastante inexplicables. Es común en la Argentina, por ejemplo, que una guardia de emergencia sea de 24 horas y hoy eso ya no tiene mucha lógica en función de la demanda y del esfuerzo, independientemente del género. Hay que pensar en otros modelos de trabajo que permitan que esto mejore.

Y la distribución por regiones de especialidades de médicos o enfermeros

-Es otro factor importante. Me parece que faltan algunos incentivos. Hay una gran concentración de médicos en las grandes urbes. Ellos deciden permanecer al alrededor de las grandes urbes, donde existen evidentemente posibilidades con condiciones de trabajo tal vez mejores que las que existen en otros lugares.

“Hay cosas que son bastante inexplicables. Es común en la Argentina, por ejemplo, que una guardia de emergencia sea de 24 horas y hoy eso ya no tiene mucha lógica en función de la demanda y del esfuerzo, independientemente del género”

 -¿Dónde tenemos la mejor salud en Argentina y dónde la peor?

-Es difícil decirlo, pero sí lo podríamos medir en términos de un problema serio de Argentina: la mortalidad infantil. Afortunadamente hace poco tiempo hemos logrado llegar a un dígito, es decir, a menos de 10 muertes por cada 1000 nacidos vivos, pero cuando uno lo mide provincia por provincia se encuentra con una diferencia atroz. Por ejemplo en Tierra del Fuego o en la ciudad de Buenos Aires hay entre 5 y 6 muertes por cada mil habitantes. En provincias del Noroeste argentino existe una mortalidad que supera los 520 muertos por cada mil nacidos vivos.

¿Cuál es el aporte de la inversión en salud y de la buena calidad de la salud al desarrollo económico de un país?

-Enorme. Esta es una cosa de la cual deberían tomar nota nuestros líderes políticos. Cuando se exhiben las plataformas de los partidos, la salud está fuera de la agenda habitualmente porque no se percibe como un factor de desarrollo fundamental para un país.

¿Cómo hacemos para cambiar esa plataforma?

-No es sencillo. Está muy metido en la cabeza de nuestros líderes políticos, muy pocas veces se hace referencia a este tema.

Las peores condiciones de salud disminuyen la efectividad y la productividad del trabajo.